本文
介護保険関係様式
苅田町の申請書等のうち、インターネットで配布が可能なものについて提供することとしました。
なお、このサービスでは、インターネットでの申請まではできませんので、ご自宅等で申請書等を印刷のうえ、所定の提供窓口までお持ちいただくようお願いします。
認定関係、再交付申請
・介護保険認定申請書 [PDFファイル／113KB]
・介護保険認定申請書 [Excelファイル／24KB]
・介護保険認定申請取下依頼書[Excelファイル／28KB]
・被保険者証等再交付申請書[Excelファイル／65KB]
※要介護・要支援認定申請の事前預かりについて
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼届出
主治医意見書並びに認定調査票の開示申請
主治医意見書並びに認定調査票の開示申請書 [Excelファイル／26KB]
（1）窓口で開示申請する場合
ご家族以外では、担当ケアマネージャーのみ申請が可能です。
申請に必要なものは、開示申請書、介護支援専門員証の提示です。
（2）郵送で開示申請する場合
郵送の場合は、「開示申請書、介護支援専門員証の写し、110円切手を貼った返信用封筒」を
郵送してください。
郵送先
〒800-0392
福岡県京都郡苅田町富久町1丁目19番地1
苅田町役場福祉課介護保険担当 宛
負担限度額認定
過誤申立
過誤申請書（給付費明細書等取消依頼書）[Wordファイル／36KB]
入所（居）・退所（居）連絡票（住所地特例施設、地域密着型サービス）
変更届（地域密着型・居宅介護支援）
- 変更届（居宅・地密） [Excelファイル／73KB]
- 変更届への標準添付書類
- （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
地域密着型通所介護 [Excelファイル／242KB]
認知症対応型通所介護 [Excelファイル／241KB]
認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／174KB]
地域密着型介護老人福祉施設 [Excelファイル／249KB]
居宅介護支援 [Excelファイル／83KB] - （標準様式2）管理者経歴書 [Excelファイル／16KB]
- （標準様式3）平面図 [Excelファイル／11KB]
- （標準様式4）設備・備品等一覧表 [Excelファイル／12KB]
- （標準様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／10KB]
- （標準様式6）誓約書 [Excelファイル／20KB]
- （標準様式7）介護支援専門員一覧 [Excelファイル／10KB
- （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
- 苅田町暴力団排除条例に関する誓約書 [Wordファイル／23KB]
介護給付費算定に係る体制等に関する届出について
介護給付費算定に係る体制等に関する届出について（関連ページへ）
特定事業所集中減算関係
特定事業所集中減算(関連ページへ)
住宅改修及び福祉用具購入関係
住宅改修及び福祉用具購入申請書(関連ページへ)
介護職員等処遇改善加算関係
軽度者の保険給付対象外種目となっている福祉用具貸与関係
- 承認申請書[Wordファイル／49KB]
- 軽度者の保険給付対象外種目となっている福祉用具貸与について[Wordファイル／43KB]
- 保険給付の対象外種目と算定可能な場合の判断基準表[Excelファイル／50KB]
- 福祉用具が必要となる主な事例内容（概略）[Wordファイル／33KB]
事故報告書
事故報告書 [Excelファイル／56KB]※R7.3.27修正分掲載
＜外部リンク＞
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
