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介護保険関係様式
苅田町の申請書等のうち、インターネットで配布が可能なものについて提供することとしました。
なお、このサービスでは、インターネットでの申請まではできませんので、ご自宅等で申請書等を印刷のうえ、所定の提供窓口までお持ちいただくようお願いします。
認定関係、再交付申請
・介護保険認定申請書[PDFファイル／111KB]
・介護保険認定申請書[Excelファイル／60KB]
・介護保険認定申請取下依頼書[Excelファイル／28KB]
・被保険者証等再交付申請書[Excelファイル／65KB]
※要介護・要支援認定申請の事前預かりについて
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼届出
主治医意見書並びに認定調査票の開示申請
主治医意見書並びに認定調査表（概況・特記事項）の開示申請書[Wordファイル／28KB]
（1）窓口で開示申請する場合
ご家族以外では、担当ケアマネージャーのみ申請が可能です。
申請に必要なものは、開示申請書、介護支援専門員証の提示です。
（2）郵送で開示申請する場合
郵送の場合は、「開示申請書、介護支援専門員証の写し、94円切手を貼った返信用封筒」を
郵送してください。
郵送先
〒800-0392
福岡県京都郡苅田町富久町1丁目19番地1
苅田町役場福祉課介護保険担当 宛
負担限度額認定
過誤申立
過誤申請書（給付費明細書等取消依頼書）[Wordファイル／36KB]
入所（居）・退所（居）連絡票（住所地特例施設、地域密着型サービス）
変更届（地域密着型・居宅介護支援）
- 変更届（地域密着型）[Wordファイル／37KB]
- 変更届（居宅介護支援）[Wordファイル／36KB]
- 変更届への標準添付書類一覧[Excelファイル／60KB]
- （参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
地域密着型通所介護[Excelファイル／1.42MB]
認知症対応型通所介護[Excelファイル／1.41MB]
認知症対応型共同生活介護[Excelファイル／823KB]
小規模多機能型居宅介護[Excelファイル／825KB]
地域密着型介護老人福祉施設[Excelファイル／1.02MB]
居宅介護支援[Excelファイル／187KB] - （参考様式2）管理者経歴書[Excelファイル／41KB]
- （参考様式3）平面図[Excelファイル／28KB]
- （参考様式4）設備・備品等一覧表[Excelファイル／28KB]
- （参考様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Excelファイル／26KB]
- （参考様式6）誓約書[Excelファイル／50KB]
- （参考様式7）介護支援専門員一覧[Excelファイル／43KB]
- （参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
介護給付費算定に係る体制等に関する届出について
介護給付費算定に係る体制等に関する届出について（関連ページへ）
特定事業所集中減算関係
特定事業所集中減算(関連ページへ)
住宅改修及び福祉用具購入関係
住宅改修及び福祉用具購入申請書(関連ページへ)
介護職員等処遇改善加算関係
- 令和6年度介護職員等処遇改善加算の計画書について
- 令和5年度介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算の計画書について
- 令和4年度介護職員等処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算の実績報告について
軽度者の保険給付対象外種目となっている福祉用具貸与関係
- 承認申請書[Wordファイル／49KB]
- 軽度者の保険給付対象外種目となっている福祉用具貸与について[Wordファイル／43KB]
- 保険給付の対象外種目と算定可能な場合の判断基準表[Excelファイル／50KB]
- 福祉用具が必要となる主な事例内容（概略）[Wordファイル／33KB]
事故報告書
事故報告書[Excelファイル／113KB]※R3.5.21修正分掲載
＜外部リンク＞
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