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B類予防接種を県外医療機関等で接種される方へ
B類予防接種を県外医療機関、もしくは福岡県広域予防接種実施医療機関以外での接種を希望される方は下記の手順に従って申請を行ってください。
接種依頼書発行申請を行っていない方が償還払いの申請をすることはできません。必ず接種前に接種依頼書発行申請を行ってください。
対象の予防接種
- 高齢者肺炎球菌
- 帯状疱疹ワクチン
- 高齢者インフルエンザ
- 新型コロナウイルス
※高齢者インフルエンザ、新型コロナウイルスの接種および助成期間は町が設定した期間に限ります。
申請の流れ
（1）保険健康課へ「予防接種依頼書発行申請書（B類予防接種用）」を提出する。
↓
（2）予防接種依頼書の発行を受ける。
↓
（3）予防接種依頼書を医療機関に提出し、予防接種を受ける（接種費用は全額自己負担）
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（4）保険健康課で償還払いの手続きを行う。
※町で助成可能な金額には上限があります。上限を超えた分については自己負担となりますのでご了承ください。
※60歳から65歳未満で助成対象の障がいをお持ちの方は接種時に該当の身体障害者手帳を持参してください。また、手帳の交付を受けていない方は接種時に医師意見書を病院で発行してもらってください。 （手帳の交付がない方が助成を受けて接種する場合、医師意見書が必要になるためです。）
償還払い申請に必要な書類
- 予診票の写し （医療機関でもらってください）
- 領収書 （原本。予防接種名が明記されたもの）
- 接種済証（原本。医療機関でもらってください）
- 振込先口座の通帳の写し（※口座名義人が接種者のもの。金融機関名、支店名、口座番号、口座名義がわかるもの）
- 苅田町定期予防接種（Ｂ類）補助金交付申請書
- 苅田町定期予防接種（Ｂ類）補助金交付請求書
- 診療依頼書の写し （生活保護受給中の方のみ必要）
- 60歳～65歳未満の方は上記書類の他に基準に該当する身体障害者手帳1級の写し ※手帳の交付を受けていない場合は医師意見書（原本）
注意事項
郵送での申請も可能ですが、以下の事項を確認後に申請してください。
接種依頼書発行申請を郵送で行う場合、切手を貼った返信用封筒（接種依頼書送付先を記載したもの）を同封してください。
郵送の際には簡易書留等の追跡が可能な方法での送付をお勧めします。
郵便物の不着事故などは責任を負いかねます。
申請書類書式
【接種前】
予防接種依頼書発行申請書（B類） [PDFファイル／72KB]
【接種後】
（様式第1号）苅田町定期予防接種（Ｂ類）補助金交付申請書 [PDFファイル／67KB]
（様式第1号）苅田町定期予防接種（Ｂ類）補助金交付申請書記入例 [PDFファイル／138KB]
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