様式第６号（第８条関係）

　第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　様

苅田町長　　　　　　　　印　

環境保全協力金確定通知書

　　　年　　月　　日付けで提出のあった一般廃棄物搬入実績報告書により、環境保全協力金の額が確定しましたので、苅田町一般廃棄物の搬入に係る手続及び協力金に関する規程第８条第３項の規定により通知します。

記

１　搬入された一般廃棄物の種類及び数量
　　（１）種類
　　（２）数量　　　　　　　　　　トン

２　環境保全協力金（確定額）
　　　　　　　　　　　　円