様式第５号（第７条関係）

　第　　　　　号
年　　月　　日

苅田町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　市町村等名
代表者名

一般廃棄物搬入実績報告書

次のとおり、苅田町内の処理施設に一般廃棄物を搬入しましたので、苅田町一般廃棄物の搬入に係る手続及び協力金に関する規程第７条第１項の規定により搬入実績を報告します。

記

１　処理期間　　　　　　年　　月　　日　　から　　年　　月　　日　まで

２　搬入した一般廃棄物の種類及び数量
種類	数量	
		ｔ	
		ｔ	
		ｔ	
※	１ｔ未満の端数があるときは、切り上げて記入してください。

３　処理施設