様式第３号（第４条関係）

第　　　　　号
年　　月　　日

　苅田町長　　様

市町村等名　
代表者名　

一般廃棄物処分委託通知書

　一般廃棄物の処分委託について、廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令(昭和４６年政令第３００号)第４条第９号イの規定に基づき、次のとおり通知します。

記

委託者	所在地		
	市町村等名		
	担当部署		
受託者	運搬業者（１）		
	運搬業者（２）		
	運搬業者（３）		
	運搬業者（４）		
	運搬業者（５）		
	中間処理業者		
	最終処分業者		
処分（再生）施設		
		
処理委託計画期間	　　　　　　　　から　　　　　　　　　　　まで	
委託する一般廃棄物の種類、数量、処理方法	種類	数量	処理方法	
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		ｔ		
		ｔ		
添付書類	１　委託理由書（区域内での処理が困難な理由を記載）
２　法第６条第１項に規定する一般廃棄物処理計画
３　搬入方法及び搬入経路を記載した書類（図面等）
４　廃棄物の成分を証明する書類（ダイオキシン類等）
５　当該搬入団体と処理施設の委託契約書の写し