様式第２号（第３条関係）

　第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　様

苅田町長　　　　　　　　印

一般廃棄物搬入事前協議承認通知書

年　　月　　日付けで事前協議のあった一般廃棄物の搬入について、苅田町一般廃棄物の搬入に係る手続及び協力金に関する規程第３条第４項の規定により、下記のとおり承認しますので通知します。

記

１　搬入期間　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

２　遵守事項