様式第１号（第３条関係）

第　　　　　号
年　　月　　日

苅田町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　市町村等名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名

一般廃棄物搬入事前協議書

苅田町一般廃棄物の搬入に係る手続及び協力金に関する規程第３条第１項の規定により、下記のとおり協議します。

記

委託者	所在地		
	市町村等名		
	担当部署		
受託者	運搬業者（１）		
	運搬業者（２）		
	運搬業者（３）		
	運搬業者（４）		
	運搬業者（５）		
	中間処理事業者		
	最終処分事業者		
一般廃棄物の種類		
一般廃棄物の数量（t）		
町内の一般廃棄物処理施設へ搬入を必要とする理由	

	
搬入予定期間	　　　年　月　日から　　年　月　日まで	

【添付書類】
　※事前協議の審査に関して町長が必要と認める書類を添付