様式第4号の2 (第3条関係) (後援団体の政治活動用事務所の異動届出書)

政治活動用事務所の異動届出書
　　年　　月　　日　
苅田町選挙管理委員会委員長　様

後援団体の名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

政治活動用事務所の異動があったので，政治活動のために使用する事務所に係る立札及び看板の類の表示に関する規程第3条の規定により，下記のとおりお届けします。
記
1　選挙の種類（町長 ・ 町議会議員 ）選挙　（いずれか該当するものを〇で囲む。）
2　証票既交付枚数　　　　　　　枚　（うち今回異動に係るもの　　　　　枚）
3　異動内容
　	事　務　所　の　所　在　地
(番地，何々方，何々ビルまで記入すること)	立札及び看板の類の枚数	異動　年　月　日	
新		枚	　	
旧		枚	　	
新		枚	　	
旧		枚	　	
新		枚	　	
旧		枚	　	
新		枚		
旧		枚		

　備考　後援団体の代表者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を，その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし，後援団体の代表者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではない。