様式第3号の2 (第2条関係) (後援団体の証票更新交付申請書)
証票更新交付申請書
　　年　　月　　日　　
苅田町選挙管理委員会委員長　様
後援団体の名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
公職選挙法施行令第110条の5第5項及び政治活動のために使用する事務所に係る立札及び看板の類の表示に関する規程第2条の規定により証票の交付を受けていましたが，その有効期限が到来するため，下記のとおり更新交付申請します。
記
1　選挙の種類　（ 町長 ・ 町議会議員 ）選挙　（いずれか該当するものを〇で囲む。）
2　推薦し，支持する候補者等
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職　　業
　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
3　証票更新交付申請枚数　　　　　　　　枚　（既交付枚数　　　　　　枚）
4　既交付証票番号　　　　　　苅田町選管　№　　　　　　　　　　　　
5　立札及び看板の類を掲示する事務所の所在地並びに事務所ごとの立札及び看板の類の枚数
事　務　所　の　所　在　地
(番地,何々方,何々ビルまで記入すること)	立札及び看板の類の枚数	
	枚	
	枚	
	枚	
	枚	
合計	枚	
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
上記の後援団体の本件証票交付申請については，公職選挙法施行令第110条の5第5項の同意をします。なお，私に係る後援団体の全てを通じて既に交付された証票の総数は，　　　枚です。
　　　　　　　年　　月　　日
候補者等の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　備考　後援団体の代表者本人が申請する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を，その代理人が申請する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし，後援団体の代表者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではない。