様式第2号 (第2条関係) (候補者等の証票交付申請書)

証票交付申請書

　　年　　月　　日　　
苅田町選挙管理委員会委員長　様

候補者等の氏名　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
職　　　　　業　　　　　　　　　　　　

公職選挙法施行令第110条の5第4項の証票の交付を受けたいので，同条第5項及び政治活動のために使用する事務所に係る立札及び看板の類の表示に関する規程第2条の規定により，下記のとおり申請します。

記

1　選挙の種類 （ 町長 ・ 町議会議員 ）選挙　（いずれか該当するものを〇で囲む。）
2　証票交付申請枚数　　　　　　　枚　（既交付枚数　　　　　　　枚）
3　立札及び看板の類を掲示する事務所の所在地並びに事務所ごとの立札及び看板の類の枚数
事　務　所　の　所　在　地
（番地，何々方，何々ビルまで正確に記入すること）	立札及び看板の 類 の 枚 数	
	枚	
	枚	
	枚	
	枚	
合計	枚	

備考
1　この申請書は，申請者が候補者等の場合の様式である。
2　候補者等とは，町長，町議会議員の現職，候補者及び立候補予定者をいう。
3　公職の候補者等本人が申請する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を，その代理人が申請する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし，公職の候補者等本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではない。