様式第7号

年 月 日

苅田町長 様

浄化槽管理者

住所

氏名

電話番号 （ ）

変 更 報 告 書

現在使用中の浄化槽について，次のとおり登録事項の変更を報告します。

なお、変更報告書（様式第7号）の内容について必要な場合は、福岡県京築保健福祉環境事務所に情報を提供することに同意します。

１ 浄化槽の設置状況

浄化槽の規模	人槽 ㎥/日
設置場所	苅田町
浄化槽番号	― ―

２ 変更の内容

変更年月日	年 月 日
変更区分	変 更 前	変 更 後
浄化槽管理者の氏名
浄化槽管理者の住所
その他 （ ）

【浄化槽管理者の変更について】

正式な変更の手続きは、福岡県京築保健福祉環境事務所で行ってください。