様式第2号

（ 保守点検契約・保守点検等記録 ）状況確認願

年 月 日

申請者（浄化槽管理者）

住所

氏名

□【保守点検契約状況の確認】※確認する項目に☑をお願いします。

1 設置場所	苅田町
2 浄化槽番号	― ―
3 処理対象人員	人
4 維持管理費	□年額 円（税込）※法定検査料除く □月額 円（税込）× ヶ月 ※法定検査料除く

□【保守点検等記録状況の確認】

5 保守点検	年 回，装置の点検や機器の調整・修理，消毒剤の補充などを行っている。
6 清掃	年 回，固形物や汚泥を槽外に取り除き，機械類を洗浄，清掃している。

上記の内容で確認しました。

年 月 日

保守点検業者名

住所

業者名

代表者氏名 ㊞

電話番号