福岡県京都郡 苅田町 KANDA TOWN

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介護保険関係様式

苅田町の申請書等のうち、インターネットで配布が可能なものについて提供することとしました。
なお、このサービスでは、インターネットでの申請まではできませんので、ご自宅等で申請書等を印刷のうえ、所定の提供窓口までお持ちいただくようお願いします。

 

認定関係、再交付申請


【PDF版】介護保険認定申請書(112KB; PDFファイル)

【Excel版】介護保険認定申請書(60KB; MS-Excelファイル)

介護保険認定申請取下依頼書(28KB; MS-Excelファイル) 

被保険者証等再交付申請書(65KB; MS-Excelファイル)

 

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼届出


【PDF版】居宅(介護予防)サービス計画作成依頼届出(96KB; PDFファイル)

【Excel版】居宅(介護予防)サービス計画作成依頼届出(71KB; MS-Excelファイル)

 

主治医意見書並びに認定調査票の開示申請


(1)窓口で開示申請する場合
    ご家族以外では、担当ケアマネージャーのみ申請が可能です。
    申請に必要なものは、開示申請書、介護支援専門員証の提示です。

(2)郵送で開示申請する場合
    郵送の場合は、「開示申請書、介護支援専門員証の写し、94円切手を貼った返信用封筒」を
    郵送してください。

    【郵送先】
        〒800-0392
        福岡県京都郡苅田町富久町1丁目19番地1
        苅田町役場福祉課介護保険担当    宛

 

負担限度額認定


負担限度額認定申請書(21KB; MS-Excelファイル)


過誤申立


過誤申請書(給付費明細書等取消依頼書)(36KB; MS-Wordファイル)

 

入所(居)・退所(居)連絡票   (住所地特例施設、地域密着型サービス)


住所地特例施設用  連絡票(70KB; MS-Excelファイル)

地域密着型サービス施設用  連絡票(48KB; MS-Excelファイル)


変更届(地域密着型・居宅介護支援)


変更届(地域密着型)(37KB; MS-Wordファイル)

変更届(居宅介護支援)(36KB; MS-Wordファイル)

変更届への標準添付書類一覧(60KB; MS-Excelファイル)

     ・(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

             地域密着型通所介護(1451KB; MS-Excelファイル)

             認知症対応型通所介護(1446KB; MS-Excelファイル)

             認知症対応型共同生活介護(823KB; MS-Excelファイル)

             小規模多機能型居宅介護(825KB; MS-Excelファイル)

             地域密着型介護老人福祉施設(1044KB; MS-Excelファイル)

             居宅介護支援(187KB; MS-Excelファイル)

     (参考様式2)管理者経歴書(41KB; MS-Excelファイル)

     (参考様式3)平面図(28KB; MS-Excelファイル)

     (参考様式4)設備・備品等一覧表(28KB; MS-Excelファイル)

     (参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(26KB; MS-Excelファイル)

     (参考様式6)誓約書(50KB; MS-Excelファイル)

     (参考様式7)介護支援専門員一覧(43KB; MS-Excelファイル)

 

【総合事業関係様式の掲載ページへ】


特定事業所集中減算関係


特定事業所集中減算(関連ページへ)


住宅改修及び福祉用具購入関係


住宅改修及び福祉用具購入申請書(関連ページへ)


介護職員処遇改善加算等関係


令和5年度介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算の計画書について

令和4年度介護職員等処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算の実績報告について

 軽度者の保険給付対象外種目となっている福祉用具貸与関係


承認申請書(49KB; MS-Wordファイル)

軽度者の保険給付対象外種目となっている福祉用具貸与について(43KB; MS-Wordファイル)

保険給付の対象外種目と算定可能な場合の判断基準表(50KB; MS-Excelファイル)

福祉用具が必要となる主な事例内容(概略)(33KB; MS-Wordファイル) 

 事故報告書


事故報告書(113KB; MS-Excelファイル)※R3.5.21修正分掲載

問い合わせ
福祉課介護保険担当
電話  093-434-5544(ダイヤルイン)
苅田町

苅田町役場
〒800-0392   福岡県京都郡苅田町富久町1丁目19-1         
電話:093-434-1111(代表)   法人番号:8000020406210

開庁時間:午前8時30分~午後5時15分(土・日曜日、祝日、年末年始を除く)

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