福岡県京都郡 苅田町 KANDA TOWN

文字サイズ小中大
背景色標準青黄黒

介護保険関係様式

苅田町の申請書等のうち、インターネットで配布が可能なものについて提供することとしました。
なお、このサービスでは、インターネットでの申請まではできませんので、ご自宅等で申請書等を印刷のうえ、所定の提供窓口までお持ちいただくようお願いします。

介護保険認定申請書(111KB; PDFファイル)

居宅サービス計画作成依頼届出(77KB; PDFファイル)

主治医意見書並びに認定調査表(概況・特記事項)の開示申請書(28KB; MS-Wordファイル)

過誤申請書(給付費明細書等取消依頼書)(36KB; MS-Wordファイル)

被保険者証等再交付申請書(65KB; MS-Excelファイル)

介護保険認定申請取下依頼書(28KB; MS-Excelファイル) 

負担限度額認定申請書(R3.7月末まで)(50KB; MS-Excelファイル)

負担限度額認定申請書(R3.8月~新様式)(57KB; MS-Excelファイル)

住所地特例(入所・退所)連絡票(25KB; MS-Wordファイル) 


◎主治医意見書並びに認定調査表(概況・特記事項)の開示申請について

※令和元年7月16日から申請方法が変わりました。
開示請求代が無料となり、申請日当日にお渡しできるようになりました。 

(1)窓口で開示申請する場合
ご家族以外では、担当ケアマネージャーのみ申請が可能です。
申請に必要なものは、開示申請書、介護支援専門員証の提示です。

(2)郵送で開示申請する場合
郵送の場合は、開示申請書、介護支援専門員証の写し、94円切手を貼った返信用封筒を、地域福祉課介護保険担当宛まで郵送してください。



特定事業所集中減算関係


・特定事業所集中減算(関連ページへ)

住宅改修及び福祉用具購入関係


・住宅改修及び福祉用具購入申請書(関連ページへ)

介護職員処遇改善加算等関係

 
令和3年度介護職員等(特定)処遇改善加算等届出様式(関連ページへ)

令和2年度介護職員等(特定)処遇改善加算実績報告届出様式(関連ページへ) 

 軽度者の保険給付対象外種目となっている福祉用具貸与関係

軽度者の保険給付対象外種目となっている福祉用具貸与について(43KB; MS-Wordファイル)

軽度者に係る福祉用具貸与例外給付承認申請書(48KB; MS-Wordファイル)

保険給付の対象外種目と算定可能な場合の判断基準表(50KB; MS-Excelファイル)

福祉用具が必要となる主な事例内容(概略)(33KB; MS-Wordファイル) 

 事故報告書

事故報告書(113KB; MS-Excelファイル)※R3.5.21修正分掲載

問い合わせ
地域福祉課介護保険担当
電話  093-434-5544(ダイヤルイン)
苅田町

苅田町役場
〒800-0392   福岡県京都郡苅田町富久町1丁目19-1         
電話:093-434-1111(代表)   法人番号:8000020406210

開庁時間:午前8時30分~午後5時15分(土・日曜日、祝日、年末年始を除く)

Copyright(c) 2011 KANDA TOWN ALL Rights Reserved.