福岡県京都郡 苅田町 KANDA TOWN

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介護保険関係様式

苅田町の申請書等のうち、インターネットで配布が可能なものについて提供することとしました。
なお、このサービスでは、インターネットでの申請まではできませんので、ご自宅等で申請書等を印刷のうえ、所定の提供窓口までお持ちいただくようお願いします。

介護保険認定申請書(59KB; PDFファイル)

居宅サービス計画作成依頼届出(39KB; PDFファイル)

主治医意見書並びに認定調査表(概況・特記事項)の開示申請書(15KB; )

過誤申請書(給付費明細書等取消依頼書)(93KB; PDFファイル)

被保険者証等再交付申請書

要介申請取下書依頼書(39KB; MS-Excelファイル)

負担限度額認定申請書

・特定事業所集中減算 

軽度者等に係る福祉用具貸与認定申請書(例外給付・判断基準表B)(29KB; )

・住宅改修及び福祉用具購入申請書

◎主治医意見書並びに認定調査表(概況・特記事項)の開示申請について

※令和元年7月16日から申請方法が変わりました。
開示請求代が無料となり、申請日当日にお渡しできるようになりました。 

(1)窓口で開示申請する場合
ご家族以外では、担当ケアマネージャーのみ申請が可能です。
申請に必要なものは、開示申請書、介護支援専門員証の提示です。

(2)郵送で開示申請する場合
郵送の場合は、開示申請書、介護支援専門員証の写し、92円切手を貼った返信用封筒を、地域福祉課介護保険担当宛まで郵送してください。

 

処遇改善加算関係

 
・処遇改善加算届出様式 

 

介護職員等特定処遇改善加算関係

 
・介護職員等特定処遇改善加算届出様式

 

問い合わせ
地域福祉課介護保険担当
電話  093-434-5544(ダイヤルイン)
苅田町

苅田町役場
〒800-0392   福岡県京都郡苅田町富久町1丁目19-1         
電話:093-434-1111(代表)   法人番号:8000020406210

開庁時間:午前8時30分~午後5時15分(土・日曜日、祝日、年末年始を除く)

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