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子宮頸がん予防(HPV)ワクチンを自費で受けた方に対して償還払い(払い戻し)を実施します

積極的勧奨の差控えにより、子宮頸がん予防ワクチン(HPVワクチン)の定期接種の機会を逃した方で、すでに自費で接種を受けた方に対して、苅田町が定める上限額の範囲内で接種費用の償還払い(払い戻し)を実施します。

 

対象者

 次の要件をすべて満たす方

  1. 令和4年4月1日時点で苅田町に住民票がある方
  2. 平成9年4月2日~平成17年4月1日までに生まれた女子
  3. 16歳(高校1年生相当)となる年度の末日までに子宮頸がん予防ワクチンの定期接種を3回完了していない方
  4. 17歳(高校2年生相当)となる年度の初日から令和4年3月31日までに国内の医療機関で2価ワクチン(サーバリックス®)又は、4価ワクチン(ガーダシル®)を自費で受けた方(※9価ワクチンは、償還払いの対象外です。)

※令和4年4月2日以降に苅田町に転入された方は、4月1日時点で住民票がある自治体にお問い合わせください。

 

払い戻しの金額 

本町が定める上限額の範囲内で、最大3回分まで接種費用の払い戻しをします。

なお、「接種費用の支払いを証明する書類」の提出が出来ない場合は、苅田町が定める額を払い戻しいたします。

 

申請方法 

次の書類を、下記の提出先まで持参または郵送にてご提出ください。

  1. 「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書(様式第1号)」(以下よりダウンロード)
    ※申請時、被接種者が満18歳以上の場合、被接種者(本人)が申請してください。
  2. 「被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類(マイナンバーカード、住民票、運転免許証(両面)、健康保険証等のいずれか一つ )のコピー(※申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの)
  3. 「振込口座の金融機関の通帳又はキャッシュカード」のコピー(口座番号等確認用)
  4. 「接種費用の支払いを証明する書類(領収書及び明細書、支払い証明書等)」の原本
  5. 「接種記録が確認できる書類(母子健康手帳「予防接種の記録欄」等)」のコピー
    ※4の「接種費用の支払いを証明する書類」、5の「接種記録が確認できる書類」の提出が困難な場合は、「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書証明書(様式第2号)(以下よりダウンロード)」を受けた医療機関で記入してもらい、ご提出ください。ご不明な点は、下記問い合わせ先までご連絡ください。

※医療機関で証明書を発行してもらう際に文書料が必要となる場合がありますが、発行にかかる文書料は償還払いの対象外です。

 

申請書類が町に到着後、書類審査を行います。審査の結果、支払対象となる場合は支給決定通知を送付します。

なお、申請からお支払いまでは1~2か月程度かかります。申請書類が不足している場合は、審査に時間がかかったり、書類の追加提出を求めることがあります。

 

ダウンロード 

 

様式第1号  (ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書)(142KB; PDFファイル)

(記入例)様式第1号・ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書様(280KB; PDFファイル)

様式第2号  (ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書用証明書※(72KB; PDFファイル)

※「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書用証明書」は、接種費用や、接種記録の確認できる書類がない場合にご提出ください。 

 

申請期間

 

令和5年2月1日~令和7年3月31日まで

 

申請書類の提出先 

〒800-0314

福岡県京都郡苅田町幸町6-91

苅田町パンジープラザ内(苅田町子育て・健康課)

※郵送の場合は、必ず日中に連絡のとれる電話番号を申請書兼請求書にご記入ください。 

 


問い合わせ
子育て・健康課 子ども家庭相談担当(パンジープラザ内)
電話  093-436-5115    FAX  093-436-5110 
苅田町

苅田町役場
〒800-0392   福岡県京都郡苅田町富久町1丁目19-1         
電話:093-434-1111(代表)   法人番号:8000020406210

開庁時間:午前8時30分~午後5時15分(土・日曜日、祝日、年末年始を除く)

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