福岡県京都郡 苅田町 KANDA TOWN

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介護保険関係様式

苅田町の申請書等のうち、インターネットで配布が可能なものについて提供することとしました。
なお、このサービスでは、インターネットでの申請まではできませんので、ご自宅等で申請書等を印刷のうえ、所定の提供窓口までお持ちいただくようお願いします。

介護認定申請書(180KB; PDFファイル)

居宅サービス計画作成依頼届出

主治医意見書並びに認定調査表(概況・特記事項)の開示申請書

過誤申請書(給付費明細書等取消依頼書)

被保険者証等再交付申請書

要介申請取下書依頼書

負担限度額認定申請書 

 
◎主治医意見書並びに認定調査表(概況・特記事項)の開示申請について

(1)窓口で開示申請する場合
ご家族以外では、担当ケアマネージャーのみ申請が可能です。
申請に必要なものは、開示申請書、コピー代120円、介護支援専門員証の提示です。
情報(写し)の交付は、申請日の翌開庁日以降となります。
開示申請をしたケアマネージャー本人が直接窓口に受け取りにお出でください。
郵送での返送を希望する場合は、申請時に92円切手を貼った返信用封筒を添えてください。

(2)郵送で開示申請する場合
郵送の場合は、開示申請書、120円切手(コピー代として)、介護支援専門員証の写し、92円切手を貼った返信用封筒を、保険健康課介護保険係宛まで郵送してください。

問い合わせ
地域福祉課介護保険担当
電話  093-434-5544(ダイヤルイン)
苅田町

苅田町役場
〒800-0392   福岡県京都郡苅田町富久町1丁目19-1         
電話:093-434-1111(代表)

開庁時間:午前8時30分~午後5時15分(土・日曜日、祝日、年末年始を除く)

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